EXTRAJUDICIAIS -  DECLARAÇÃO DE IMPOSTO SOBRE A RENDA E ASSUNTOS CORRELATOS  OUTORGANTE:

 ............................ (nome completo e por extenso), nacionalidade............, estado civil..........., profissão............., CIC n.º......., Cédula de Identidade RG n.º............, residente e domiciliado à Rua.................., n.º......, na cidade de............, Estado de.....................................................(se for firma, substituir por: estabelecida à Rua................. .º......, na cidade de..............., Estado de................, inscrita no CGC sob n.º................................., e com contrato de constituição devidamente arquivado (ou registrado) na Junta Comercial do Estado (ou no Cartório de Registro de Títulos e Documentos), sob o n.º........(demais dados do arquivamento ou registro).

OUTORGADO: ..........................................(nome completo e por extenso), nacionalidade.........................., estado civil..............., profissão......................., CIC n.º............, Cédula de Identidade RG n.º........., residente e domiciliado à Rua........................, n.º........., na cidade de ..........., , Estado de...................,  
	Pelo presente instrumento particular, o outorgante nomeia e constitui seu bastante procurador, o outorgado,  para o fim especial de representá-lo junto à Diretoria do Imposto sobre a Renda e demais repartições federais competentes, podendo fazer e assinar declarações de imposto sobre a renda, prestar informações e esclarecimentos, apresentar defesas, pedir vistas de processos, juntar e retirar papéis e documentos e dar recibos, requerer e alegar o que convier, fazer levantar depósitos, recorrer de qualquer despacho ou decisão para as autoridades e instâncias superiores, representá-lo ativa e passivamente em qualquer caso concernente ao assunto com poderes gerais para o foro, com a cláusula "ad judicia", inclusive estabelecer.

....................., ....de.......... de ......

Assinatura, com firma reconhecida.