TERMO DE DECLARAÇÃO E OPÇÃO DO VALE-TRANSPORTE
Empregado .........., CIC. .......... carteira de trabalho .......... , órgão emissor .......... , data de emissão .......... , data de nascimento .......... , naturalidade .......... ,residente e domiciliado à .......... , CEP. .......... , na cidade de .......... , UF. .......... .
Nos termos do art. 13º do Decreto 95.247/87, que regulamenta a Lei 7.418/85, e com alteração na Lei 7.619/87, solicito receber o vale-transporte comprometendo-me: 
1-A utilizá-lo exclusivamente par meu efetivo deslocamento residência-trabalho e vice-versa.
2- A renovar anualmente, ou sempre que ocorrer alteração no meu endereço residencial, ou dos serviços e meios de transportes mais adequados ao meu deslocamento, residência-trabalho e vice-versa.
Autorizo a descontar até 6% ( seis por cento )  do meu salário básico mensal, os quais serão destinados a cobrir o fornecimento de vales-transportes por mim utilizados ( conforme o art. 9º do Decreto 95.247/87 ) .
Declaro estar ciente de que a declaração falsa ou o uso indevido do  vale-transporte constituem falta grave (conforme o parágrafo 3º do art. 7º  do Decreto 95.247/87) .
Sentido: casa/ trabalho .......... 
Sentido: trabalho/ casa ..........  
Total:  .......... 
Recebi .......... vales-transportes a serem utilizados no mês ........../ ..........
Data
Empregado