COMPROVANTE DE DEVOLUÇÃO E ENTREGA DA CARTEIRA DE TRABALHO E CARNÊ DA PREVIDÊNCIA SOCIAL
EMPREGADO .........., 
CIC ..........,
Carteira do Trabalho .......... Série ..........,
Emissão....../....../......,
Carteira de Identidade ..........,
Órgão Expedidor ..........,
Data de Nascimento ....../....../......
Recebi em ...../...../......, em devolução, a Carteira de Trabalho e Previdência Social com as respectivas anotações, bem como me está  sendo entregue ..... ( )  carnês da Previdência Social com as contribuições referentes aos períodos de .......... a .......... de ....
Data
Empregado