SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
O profissional ..........., Categoria ........... nº CRF-(UF) ..........., residente e domiciliado à ..........., bairro ..........., município ...........,  CEP ...........,  Fone ...........,  vem requerer a RESPONSABILIDADE TÉCNICA pelo estabelecimento ........... (nome comercial do estabelecimento), de propriedade da firma ........... (denominação social), estabelecida à rua ........... , nº ....., bairro ..........., no município de ..........., Estado ..........., fone  (.....) ........... 
Termo de Compromisso
Firmo o presente termo perante o Conselho Regional de Farmácia do Estado ..........., CRF-..... (UF) e, no cumprimento do dever profissional, DECLARO, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei efetiva assistência técnica diária ao estabelecimento acima, como segue:
Segundas-feiras, no horário  das ..... h  às ..... h e das ..... h às ..... h
Terças-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às .... h
Quartas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Quintas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Sextas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 Sábados, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
Domingos, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
do qual assumo a Responsabilidade Técnica e demais compromissos para com o CRF-..... (UF), de acordo com o que dispõe a Lei 3.820/60, Decreto 85.878/81, Código de Ética da Profissão Farmacêutica, legislação profissional específica, bem como, da legislação sanitária vigente e, fico ciente de que incorrerei em infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência ao estabelecimento, nos horários previstos neste Termo.
Declaram as partes que estão cientes de que a função de Farmacêutico e a Responsabilidade Técnica são indelegáveis e caracterizam-se, além da aplicação de conhecimentos técnicos, por assistência diária, completa autonomia técnico-científica, conduta elevada, que se enquadre dentro dos padrões éticos que norteiam a profissão, e atendimento como parte diretamente responsável perante as autoridades sanitárias e profissionais.
O desligamento da presente Responsabilidade Técnica, só se concretizará após a data do protocolo no CRF-..... (UF), do requerimento de baixa de Responsabilidade Técnica e entrega do Certificado de Regularidade  a este Conselho.
..........., ..... de ........... de ...........

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Assinatura do Farmacêutico
 (Reconhecer Assinatura)  	 _________________________________
Representante Legal da Empresa
(Reconhecer Assinatura)	

Declaração de outras atividades
A - DECLARO para os devidos fins que exerço atualmente as seguintes atividades profissionais ou análogas:
Observação: Não é necessário repetir a Responsabilidade Técnica informada na frente deste documento
1 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
2 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
3 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
4 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
B - DECLARO que não exerço outras atividades profissionais ou análogas e também tenho conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou a declaração falsa no presente documento, sujeitar-me-á à ação criminal, pelo cometimento do crime de “falsidade ideológica”, previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética prevista no artigo 22, inciso IV, do Código de Ética Profissional, bem como me comprometo a comunicar ao CRF-..... (UF) sobre eventuais alterações que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas, sob pena de incorrer nas mesmas penalidades.
Nestes termos, solicito a emissão do Certificado de Regularidade para o estabelecimento especificado no anverso.
  ..........., ..... de ...........  de .....
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Assinatura do Responsável Técnico
Reconhecer Assinatura